이석증에 대한 공부를 하면서 가장 이해하기 어려운 부분은 앞, 뒤, 가쪽에 있는 세반고리관의 위치를 이해하는 것입니다. 머리 회전에 따른 3차원적 세반고리관의 위치를 생각하기 어렵고 이석이 유리되어 움직이는 상황과 팽대부릉에 붙어있을 때 나타나는 안구진탕의 방향, 안진이 바닥을 향하는지, 천장을 향하는지 그리고 그 차이는 무엇인지 등 헷갈리는 내용들을 정리하였습니다.
[목차]
♡ 세반고리관 Semiciucularcanal
♡ 전정기관에서 인체 움직임의 감지는?
♡ 이석의 발생 위치는?
♡ 관내결석? 팽대부릉결석?
♡ 세반고리관의 각도는?
♡ 안구진탕의 원리
♡ 수평 반고리관에서 Geo type Vs. Apo type
세반고리관 Semiciucularcanal
귀 안쪽에는 고막 - 이소골 - 전정기관 - 달팽이관의 순으로 구조물들이 위치해 있습니다.
우리가 소리를 들으면 귀를 통해 이소골을 진동하고 이를 달팽이관에서 받아 신경을 통해 뇌로 전달되고 해석되며 몸의 자세에 대한 정보는 앞쪽, 뒤쪽, 가쪽의 세반고리관에서 파악하여 머리의 위치를 인식하게됩니다.
전정기관에서 인체 움직임의 감지는?
세계의 반고리관인 전 세반고리관, 수평 세반고리관, 후 세반고리관은 X, Y, Z의 3차원 공간 속에서 머리의 회전 움직임을 파악하는 역할을 합니다. 이는 림프액으로 차있는 전정기관 안에서 전정기관은 머리에 고정되어 머리와 함께 움직이는데 반해 림프엑은 제자리에 있으려는 특징을 나타내기 때문에 Cupula라고 하는 팽대부릉정과 그 안의 Hair cell의 움직임을 만들고 이를 전기신호로 바꿔 전정신경을 통해 뇌로 전달하여 우리는 공간 안에서 머리의 회전 움직임을 파악할 수 있습니다.
우리 몸이 앞으로 이동하고 엘리베이터를 탔을 때 위, 아래로 움직이는 상황 등의 직선 움직임은 난형낭(Utricle)과 구형낭(Saccule)에서 감지합니다.
이석의 발생 위치는?
세반고리관이 연결되는 끝부분에는 알모양의 주머니인 난형난(Utricle)과 원형의 주머니인 구형난(Saccule)이 있고 그 안에는 Macula라는 반이 있습니다. 이 구조물 역시 팽대부릉정(Cupula)과 같은 젤라틴구조로 되어있으며 그 위에 이석(Otoliths)들이 달라붙어 있습니다. 난형난과 구형난은 앞, 뒤, 위, 아래의 직선 움직임을 감지하는 곳인데 젤라틴 구조 위에 이석들이 무게를 더해 직선이나 수직 움직임을 쉽게 감지할 수 있습니다.
하지만 노화, 외부 충격, 바이러스성 염증 등 여러 이유들로 난형난반과 구형난반(Utricle and Saccule Maculae) 위의 이석들이 떨어져 나와 세반고리관 안으로 이동하게 되면 이석증을 유발하게 됩니다.
보통은 가까운 Utircle Macular에서 더 많이 이석이 유리되며 이석 정복술(Canalith Repositioning Producere, CRP)을 통해 팽대부릉정(Cupula) 반대쪽의 난형낭(Utricle)으로 이석 조각들을 밀어 넣고 젤라틴 성분의 이석막(Otolith membrane)에 달라붙도록 '자세 고정(Forced Prolonged Position, FPP)'을 시행합니다.
관내결석 Canalithiais? / 팽대부릉결석 Cupulolithiasis?
세개의 반고리관인 Canal 안에 작은 모래알갱이들은 노화, 외부 충격, 염증 등에 의해 구형낭, 난형낭에서 떨어져 반고리관 안으로 이동하게 되고 이것들을 흔히 '이석'이라고 부릅니다. 반고리관인 Canal 안에서 마치 스노우볼의 눈송이처럼 떠다니는 부유물들이 있는 상태를 Canalithiasis 관내결석(문헌에 따라 Canalolithiasis 라고도 합니다.)이라 하며 젤라틴 성분의 끈끈한 팽대부릉정인 Cupula에 알갱이들이 달라붙어 있는 상황을 Cupulolithiasis 팽대부릉결석이라고 합니다.
- 세반고리관 안에서 움직이는 이석 알갱이들이 있으면 이석의 움직임이 림프액의 흐름을 만들기 때문에 Cupula에 회전움직임에 대한 잘못된 정보를 입력하여 안진과 어지럼증이 발생합니다.
- 이석 알갱이들이 움직임을 멈추고 반고리관 안에 가라앉으면 더 이상 림프액의 흐름을 만들지 않기 때문에 Cupula의 움직임을 만들지 않아 안진과 어지럼증은 멈추게 됩니다.
- 팽대부릉에 이석이 달라붙어있는 Cupulolithiasis 팽대부릉결석의 경우 Cupula는 이석이 달라붙어 무거워지기 때문에 머리의 위치에 따라 Cupula가 기울어진 상태를 지속적으로 유지하게 되고 안진과 그로 인한 어지럼증이 지속되는 경향이 있습니다.
- 관내결석과 팽대부릉결석의 안진 방향은 서로 반대입니다.
참고로 이석증에서 이석은 돌멩이 하나가 아닙니다. 여러개의 크기와 무게가 다른 이석 조각들이 있을 수 있으며 이석이 가라앉는 중에는 안진이 크게 나타나지만, 큰 알갱이가 저점에 도달한 이후에는 안진이 점점 작아집니다.
세반고리관의 각도
이석증의 자가검사를 위한 딕스홀파이크 테스트나 이석 교정술/정복술인 에플리 방법, 비비큐 방법 등을 시행할 때 반고리관의 위치를 생각하면 이해하기가 어렵고 머리가 터질 것 같습니다.
수평 반고리관은 옆에서 봤을 때 30도 정도 위로 기울어져 있고, 코와 뒤통수를 이은 선을 기준으로 앞쪽 반고리관은 41~46도, 뒤반고리관은 50~56도 기울어져 있습니다. 사람마다 같지는 않기 때문에 통상 45도 각도를 이룬다고 생각하고 있습니다. 이 위치로 인해 이석증 검사나 교정술시 특정 자세를 유지하게 됩니다.
위 영상을 보시면 딕스홀파이크 검사나 에플리 이석 정복술시 고개 45도 돌리면 후반고리관이 중력방향으로 수직의 위치로 가게 됩니다. 또한 Head roll test나 BBQ maneuver시 고개를 90도 옆으로 돌리면 수평반고리관이 중력방향으로 수직의 위치가 되어 30~60초 기다리면 이석들이 최저점으로 가라앉게 됩니다.
안구진탕의 원리?
Nystagmus 안구진탕 / 안진은 눈이 떨리는 현상입니다. 이를 이해하기 위해서는 '전정안반사'에 대한 개념 이해가 먼저 필요합니다. 위 그림과 같이 환자에게는 검사자의 코를 주시하라고 합니다. 이후 환자의 머리를 양손으로 잡고 머리를 왼쪽으로 회전시킵니다.(Head impulse test, HIT 두부 충격 검사/급속 회전 검사) 환자가 검사자의 코를 놓치지 않으려면 환자의 눈은 오른쪽으로 이동할 수밖에 없습니다. 전정안반사는 머리가 움직이는 방향의 반대 방향으로 안구를 이동시켜 시선을 유지할 수 있도록 하는 신체의 작용을 말합니다.
이석증 환자에서 느낌은 실제로 머리의 회전움직임은 없지만 세반고리관에서 머리가 회전하고 있다는 잘못된 신호가 발생합니다. 이 신호는 뇌로 전달되어 뇌는 실제로 머리가 회전하고 있다고 착각하게 하고 전정안반사를 나타내게 됩니다.(Slow compartment eye movement) 하지만 시각적 정보나 다른 고유수용성 감각에 의해 실제 회전 움직임이 아니란 것을 뇌가 파악하면 오류를 교정하기 위한 안구 움직임이 발생하고 그 결과 전정안반사를 통해 머리가 회전하는 방향의 반대 방향으로 빠르게 눈을 이동시키기 때문에(Fast compartment eye movement) 이를 보통 안구진탕/안진이라고 합니다.
수평 반고리관에서 Geo type Vs. Apo type
수평 반고리관 이석증에서 헷갈리는 개념은 향지성 안진(Geotropic Nystagmus, Geo type)과 항지성/원지성 안진(Apogeotropic Nystagmus, Apo type)입니다. 고개를 오른쪽으로 돌렸을 때 안진의 방향이 바닥을 향하면 '향지성' 줄여서 Geo type, 천장을 향하면 '항지성/원지성', Apo type이라고 합니다.
Supine Head Turn(SHT), 바로 누운 자세에서 고개 돌리기 검사 시 Geo type의 안진이 관찰된다면 수평반고리관 관내결석증(LSCC Canalithiasis)으로 Apo type의 안진이 관찰되면 수평반고리관 팽대부릉결석증(LSCC Cupulolithiasis)을 진단할 수 있습니다.
Cupula 팽대부릉에 이석이 달라붙어 있으면 회전움직임시 Cupula의 방향을 반대로 움직여 반대쪽 흥분성 신호를 유발하게 됩니다.
위 그림 왼쪽에서 처럼 이석이 돌아다니고 있는 경우
- 바로 누워 고개를 오른쪽으로 돌렸을때 이석의 움직임이 림프의 흐름을 반시계방향으로 만들고 Cupula는 내측으로 이동하며 오른쪽으로 안진이 관찰(Geo type)됩니다. 시간이 지남에 따라 안진이 사라지면 오른쪽 수평반고리관 관내결석(Canalithiasis) 이석증을 확인할 수 있습니다.
- 수평반고리관 관내결석(Canalithiasis)의 경우 양쪽 모두에서 Geo type의 안진이 관찰될 수 있으며 Geo type의 안진이 크게 발생하는 쪽이 이석이 있는 병변 측으로 예상할 수 있습니다.
그림 오른쪽처럼 이석이 Cupula에 달라붙어 있는 경우
- 고개를 오른쪽으로 돌렸을 때 내쪽으로 움직여야 할 Cupula에 이석이 달라붙어 바깥쪽으로 움직여 Apo type의 왼쪽으로 안진이 관찰됩니다. 안진이 소실되지 않고 유지된다면(혹은 서서히 약해지는 지속적인 안진) 수평반고리관 팽대부릉결석(Cupulolithiasis) 이석증을 의심할 수 있습니다.
관내결석의 경우 BBQ maneuver 이석 교정술/정복술로 교정 가능하지만 팽대부릉결석의 경우 Cupula에 이석이 달라붙어 있기 때문에 진동기를 통해 떨어뜨려 놓고 BBQ maneuver를 시행하기 때문에 치료기간이 더 오래 걸릴 수 있습니다.
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질병을 이해하고 치료하는데
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아는 것이 힘!!
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